姓 名

性别

出生年月

工作单位

任教年级、学科

申报学科

学  历  破  格

资  历  破  格

最 高 学 历

毕 业 年 月

现 任 职 务

任 职 年 限

破

格

推

荐

理

由

1.特别突出的方面：

2.特别突出的成绩：

单位（学校）盖章                                                                                                                                   日期   工作单位盖章：                     日 期：   

区县教育局意见

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