区 县

单 位

姓 名

所任学科

乡村学校工作经历

起止时间

工作单位

所任职务

证明人

                       学校盖章：

                        日   期 ：

备注：1．填表对象：由符合乡村教师支持计划的教师填写。

2．须在乡村学校任教5年以上且现仍在乡村学校任教或从城镇学校交流、支教到乡村学校任教3年以上。